segunda-feira, 29 de outubro de 2012

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL - DEZ PONTOS A SEREM LEMBRADOS

   Em poucas situações na medicina, uma intervenção preventiva tem um impacto tão grande na modificação da história natural de uma doença, como nos aneurismas de aorta abdominal (AAA) localizados abaixo da emergência das artérias renais (infrarrenais), não somente por sua alta prevalência (90% a 95% de todos os casos de aneurismas de aorta), mas também pelo aumento de complicações e risco de morte que acompanham a correção de urgência (risco de morte 10 vezes maior do que na cirurgia programada).
   Para o estabelecimento de consensos para indicações de reparo eletivo dos AAA, no sentido de substanciar uma tomada de decisão, alguns aspectos sobre comportamento desta patologia devem ser considerados:
   1- Aneurismas abdominais são encontrados incidentalmente com frequência, sobretudo na população idosa. Vários estudos têm estimado que AAA são encontrados em 2% dos indivíduos aos 60 anos, e em cerca de 5% das pessoas com idade superior a 70% anos, sendo 2 a 3 vezes mais comum no homem do que na mulher.
   2- A associação de AAA com algumas doenças é conhecida e relativamente previsível: sabe-se que AAA podem ser encontrados em torno de 5% dos pacientes com aterosclerose coronária, em 9% nos casos de arteriopatia periférica, e em 30 a 50% dos pacientes com aneurismas poplíteos ou femorais.
   3- AAA são facilmente detectáveis pelo exame clínico e por métodos diagnósticos não invasivos. Em linhas gerais, um examinador experiente pode palpar diretamente aneurismas a partir de 5 cm de diâmetro, mas a precisão do diagnóstico somente pela palpação é inferior a 50%, ao passo que a ultrassonografia é hábil em diagnosticar AAA de qualquer diâmetro em 100% dos casos.
   4- A ruptura dos AAA é considerada um problema de saúde pública de grande magnitude, estimando-se em 15.000 óbitos ao ano nos Estados Unidos, os casos que conseguem chegar ao hospital, e talvez o dobro ou triplo deste número se incluídos todos os casos de morte súbita por AAA que ocorrem fora do ambiente hospitalar.
   5- A ruptura dos AAA é mais relacionada a aneurismas grandes, de crescimento rapidamente progressivo ou com início recente de sintomas. Estima-se que o risco de ruptura em 5 anos para aneurismas com menos de 5 cm de diâmetro seja inferior a 5%, enquanto nos aneurismas maiores de 5 cm o risco acumulado se eleva para 25% a 43%.A análise de alguns estudos identificou como maiores preditores de risco para ruptura a expansão rápida do AAA, e a presença de dor abdominal ou lombar significante, independente do tamanho do AAA.
   6- Aneurismas pequenos crescem com velocidade variável: embora estime-se que a média de expansão dos AAA deva ser de 0,4 cm/ano, existe uma grande variabilidade que torna impossível predizer a evolução em um indivíduo específico.
   7- O risco de morte ou complicações maiores com a cirurgia eletiva dos AAA é dependente da experiência do grupo cirúrgico e do volume cirúrgico do hospital, mas na era recente a mortalidade deve ser inferior a 5%. Embora estudos e registros recentes apontem uma mortalidade média de 3,5%, uma variação de até 10% pode ser observada entre cirurgiões ou entre instituições médicas.
   8- A presença de sintomas nos AAA é indicação cirúrgica consensual, independente do diâmetro, e incluem dor/desconforto lombar ou abdominal, embolização distal ou manifestações de compressão de estruturas vizinhas. Obviamente a cirurgia de emergência é mandatória nos casos suspeitos de ruptura.
   9- Também aneurismas de causa inflamatória têm indicação de correção eletiva independente das dimensões, por se acompanharem de manifestações sistêmicas significantes, como febre e emagrecimento.
   10- Em relação ao tratamento, os recentes Guidelines da American Association for Vascular Surgery e da Society for Vascular Surgery, sugerem que: 1) Pacientes assintomáticos de baixo risco devem ser considerados para cirurgia eletiva com diâmetro mínimo de 5,5 cm (em mulheres o diâmetro pode ser de 5,0 cm); 2) Casos de risco perioperatório significativo com 6,0 cm de diâmetro; 3) O manejo clínico ótimo deve incluir controle da hipertensão arterial e o abandono do fumo; 4) A terapia endovascular (implante de endoprótese) passa a ser uma alternativa válida em pacientes de alto risco cirúrgico e/ou com anatomia favorável; 5) O real benefício do tratamento endovascular de aneurismas pequenos não encontra-se ainda demonstrado, enquanto o papel da terapia endovascular no manejo de aneurismas rotos poderá modificar a alta mortalidade destes pacientes, quando submetidos à cirurgia convencional (aberta).
   Fonte: Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
   Matéria do Dr. Luiz Fernando Kubrusly - Cirurgião Cardiovascular - Curitiba/Paraná.
   Publicado com autorização do autor.

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